FAX注文書「ペット用品.com」

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注文用（FAX用）

■FAX申込の場合は、このページを印刷して申込書としてご使用ください。
　ペット用品.com（株式会社コスモ・コンピューティングシステム）宛
　下記内容にて商品を申し込みます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

お申込日　　年　　月　　日

フリガナ申込者氏名	※法人様の場合お申込担当者様氏名
会社名・部署	※法人様の申込の場合のみご記入下さい。会社名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部署：
申込者住所	〒　　　　　　　　　　　　　都・道・府・県（マンション・ビル等の場合は、階数・部屋番号までご記載下さい。）
電話 / FAX	(電話) (FAX)
(１)ご希望商品名	（例）サイエンスダイエット8kg
(１)ご希望商品名	商品コード（商品を識別するので必ず入力して下さい）
種類	（例）メンテナンス　成犬用
金額	（送料別・消費税込）
(２)ご希望商品名	（例）サイエンスダイエット8kg
(２)ご希望商品名	商品コード（商品を識別するので必ず入力して下さい）
種類	（例）メンテナンス　成犬用
金額	（送料別・消費税込）
合計金額	（送料別・消費税込）
お支払方法	代金引換のみです。(手数料315円)
配送曜日・時間帯指定	□　日時指定無し　□　日付指定　　　　　　　　　　　　　　　　日（複数指定可）　□　時間帯指定　　　　時～　　　　　時レ点を付けてください。
お届け先 ※上記申込者住所とお届け先が異なる場合にのみご記入下さい	郵便番号：住所：お届け先名（フリガナ）：電話番号：
自由記入欄

個人情報の取扱いについて（以下の内容にご同意いただいたうえ、ご注文ください。）

お客様の個人情報は、商品の発送などに利用し、第三者には提供致しません。利用目的の範囲内で個人情報の取扱いを、商品配送等で委託する場合があります。必要な個人情報をお知らせいただけなかった場合、商品はお届けできません。個人情報の利用目的の通知、及び開示、訂正、追加、削除、利用または提供の拒否をご希望の場合は、対応させていただきますので、下記までご連絡下さい。

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〒165-0027 東京都港区北青山2-9-13 斎藤ﾋﾞﾙ2F
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